受付番号		　　須坂市シルキーホール利用許可申請書	
年　　月　　日
　指定管理者　様	　　　　住所
申請者　氏名
　　　　（団体名）
　　　　代表者名
　　　　利用責任者氏名
　　　　連絡先　　　　　（　　　）	
利用日時	　　年　　月　　日（　　）　　時から
　　年　　月　　日（　　）　　時まで	入　　場予定人員	人	
		入場料	円	
目的		
区分	種別	時間	利用料	増徴額	備考	
	第１ホール	～	円	円		
	第２ホール	～	円	円		
	市民プラザ	～				
	計		円	円		
冷暖房利用	種別	単位	利用料	備考	
			冷房	暖房		
	第１ホール		円	円		
	第２ホール		円	円		
	計		円	円		
ピアノ利用	単位	利用料	備考	
		円		
その他必要事項	
	利用備品等	懇親会　　有　・　無
白　布　　有（　　　枚）無
パネル　　有（　　　枚）無
放送器具　有　・　無
　マイク　　（　　　本）		
				利用料合計	円