承認番号		　　須坂市シルキーホール利用料減免申請書	
年　　月　　日
　指定管理者　様	住所
氏名
（団体名）
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
利用日時	　　年　　月　　日（　　）　　時から
　　年　　月　　日（　　）　　時まで	入　　場予定人員	人	
		入場料	円	
目的		
申請理由		
※	区分	利用料	減免率	減免額	差引利用料	
決定

	第１ホール	円	／100	円	円	
	第２ホール	円	／100	円	円	
	冷暖房	円	／100	円	円	
	ピアノ	円	／100	円	円	
	計	円		円	円	
	備考					
　　※は記入しないこと。